sábado, 27 de noviembre de 2021

Epidemia a ciegas: ¿Cómo ha fallado el diagnóstico de COVID-19 en Venezuela?

Venezuela es el país que hace menos pruebas de diagnóstico de Latinoamérica y el penúltimo del mundo antes que Indonesia, entre los países que reportaron públicamente la cantidad de pruebas PCR realizadas durante el mismo momento de su epidemia. Los resultados tardan al menos una semana en llegar a los pacientes y muchos mueren sin saber su diagnóstico.

a doctora Anayel Miquilena no tenía síntomas el día que le hicieron su primera prueba PCR para diagnosticar covid-19. Le tomaron una muestra después de que una de sus compañeras residentes en el Hospital Universitario de Maracaibo diera positivo. Habían trabajado juntas en una guardia tres semanas antes. Luego de ese día, su compañera pasó diez días con fiebre. El protocolo del Ministerio de Salud impedía que le hicieran una prueba PCR porque dio negativo en una prueba rápida de anticuerpos. Como siguió con síntomas, la compañera de Anayel insistió. Cuando finalmente le hicieron la prueba PCR, los resultados tardaron cinco días. Aunque el hospital es uno de los llamados centros centinelas, detectaron el caso con tres semanas de retraso.

 

Este es un trabajo de Luisa Salomón y Salvador Benasayag en el marco del proyecto de Prodavinci y el Centro Pulitzer: COVID-19 llega a un país en crisis: Despachos desde Venezuela 

 

El resultado de la primera prueba PCR de Anayel fue positivo y tardó 17 días. Debió esperar dos semanas más antes de tomar otra muestra. El protocolo venezolano exige una segunda y hasta una tercera prueba PCR negativa para dar el alta. El segundo resultado llegó 24 días después. No pidieron una tercera. Mientras esperaba las pruebas, Anayel estuvo 59 días aislada. Nunca tuvo síntomas. Las autoridades hicieron pruebas rápidas a su familia. Como resultaron negativas, no les tomaron muestras PCR. No tuvieron acceso a un diagnóstico adecuado.

Las autoridades venezolanas reportan diariamente un número de casos y muertes por covid-19. Algunas veces reportan la cantidad de pruebas realizadas, pero en esa cantidad mezclan las pruebas rápidas de serología y las pruebas PCR. No explican que la mayoría son pruebas rápidas serológicas, tests instantáneos que detectan no el virus sino los anticuerpos que genera el organismo como defensa. El protocolo del Ministerio de Salud venezolano establece que solo se consideran casos confirmados de covid-19 aquellos que tengan una prueba PCR positiva.

En paralelo a los reportes del gobierno venezolano, la Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) ha publicado cuatro reportes sobre la evolución de la epidemia en Venezuela. En los primeros tres, la OCHA divulgó el número exacto de pruebas PCR realizadas en el país. En el cuarto informe, OCHA no dio el dato exacto, sino un rango porcentual de entre 5 y 6% del total de pruebas realizadas.

Según este último reporte, Venezuela notificó la aplicación de 1.511.433 pruebas hasta el 28 de julio de 2020. De cada 100 de esas pruebas, entre 5 y 6 fueron PCR. Ese porcentaje indica que Venezuela hizo un máximo de 90.686 pruebas PCR hasta esa fecha, cuando se cumplía la semana 19 del primer caso reportado. Esa cifra representa el 15,93% de las 569.155 pruebas PCR que se debieron hacer desde el 13 de marzo.

Venezuela no hace suficientes PCR por población

   

El número de pruebas PCR que realizó Venezuela hasta julio es la cantidad que debió hacerse solo en las primeras tres semanas de la epidemia en Venezuela (del 13 de marzo al 3 de abril). Está muy por debajo de los dos estándares mínimos establecidos por la OMS para medir una epidemia y flexibilizar la cuarentena de forma segura.

La OMS no establece un número exacto de pruebas PCR que debería realizarse en todos los países. Los dos estándares de pruebas se calculan de formas diferentes. El primer estándar depende de la cantidad de población y el segundo de la proporción de casos positivos. Por eso, la cantidad de pruebas que establece cada estándar de la OMS para Venezuela es diferente. Sin embargo, el cumplimiento de Venezuela es muy similar: en ninguno de los casos llega a cumplir la mitad.

El primer estándar de la OMS se mide por población: cada semana se deben hacer, por lo menos, mil pruebas PCR por millón de habitantes. Para cumplir este parámetro, Venezuela debió hacer 28.870 pruebas PCR por semana. Pero el informe de la OCHA indica que entre el 21 de mayo y el 28 de julio Venezuela hizo 7.629 pruebas PCR semanales, 73,58% menos de lo establecido por la OMS.

La cantidad de pruebas PCR realizadas por Venezuela sería suficiente para cubrir este estándar en un país como Panamá, que tiene solo 4,3 millones de habitantes.

Venezuela no está efectuando suficientes pruebas PCR por proporción de casos positivos

El segundo estándar de la OMS se mide tomando en cuenta los casos positivos: el porcentaje de pruebas PCR con resultado positivo debe ser 5% o menos de las pruebas aplicadas. Es decir, la cantidad de casos confirmados en el país debe ser máximo 5% del total de pruebas PCR realizadas.

Hasta el 28 de julio de 2020, Venezuela reportaba 16.571 casos confirmados de covid-19. Los casos positivos representaban 18,27% de las pruebas PCR realizadas.

Para cumplir el segundo estándar de la OMS y que los 16.571 casos positivos representaran 5% de las pruebas PCR, Venezuela debió realizar 331.420 pruebas PCR.

El estándar de positividad es uno de los criterios principales de la OMS para definir si un país está preparado para flexibilizar su cuarentena.

“Imagínate que hago 50 pruebas en una ciudad y consigo 10 casos positivos (20% de positividad). Hago 1.000 pruebas en otra localidad y consigo los mismos 10 casos (1% de positividad). La positividad es distinta en ambos sitios ¿Quién crees que se acerca más a un acertado reporte? El que hizo mil pruebas por teoría de probabilidad y certidumbre estadística se acercó más a la realidad, porque muestreo o busco más al virus. Esa es la base de la positividad: mientras mayor sea la cantidad de muestras realizadas, el porcentaje de pruebas que den positivo será menor. Y a medida que crece la epidemia tienes que muestrear o hacer más diagnóstico Tu esfuerzo debe ser mayor. Si haces pocas pruebas y solo se las haces a los sintomáticos, tienes un muestreo o diagnóstico sesgado. Por el contrario, si haces muchas pruebas, incluyendo a personas asintomáticas, presintomáticas y las que no tienen el virus, entonces estarías más seguro de que lo que reportas es real”, explica María Eugenia Grillet, bióloga e investigadora del Instituto de Zoología y Ecología Tropical de la Universidad Central de Venezuela.

Si el porcentaje de pruebas positivas supera el 5%, la OMS recomienda que no se levanten los controles. Venezuela ha estado en cuarentena nacional desde el 16 de marzo e inició su primer proceso de flexibilización de controles el 1 de junio, cuando la epidemia ya estaba en expansión.

Las autoridades venezolanas implementaron un esquema que llamaron 7×7, que alterna una semana de cuarentena nacional estricta con una semana de flexibilización. Se ha mantenido por varias semanas, con excepciones en algunos estados, aunque las cifras oficiales demuestran que los casos están en aumento y las cifras de la OCHA demuestran que no se están haciendo suficientes pruebas PCR.

El diagnóstico se basa en pruebas serológicas por encima de las PCR

Casi un mes después del último reporte de la OCHA, al 29 de agosto de 2020, Venezuela tiene 43.879 casos confirmados de covid-19. Esta cifra oficial es una estimación de la realidad. En todos los países hay subregistro: los casos reales son más que los casos confirmados oficialmente.

“Es muy difícil llegar al verdadero número de infectados por varias razones. Primero, porque tienes una gran proporción de casos asintomáticos, la cual pudiera llegar a 50%. Hay otros que tienen transmisión presintomática, contagian antes de tener síntomas. Tenemos los tres elementos: un virus asintomático, un virus con transmisión presintomática y una capacidad muy muy limitada. Yo casi que me atrevería a decir que de las más limitadas del mundo”, explica Grillet.

Si se realizan pocas pruebas PCR y solo se hacen a quienes muestran síntomas, como en el caso venezolano, las cifras oficiales tienden a alejarse de la realidad. No se detectan los asintomáticos ni los presintomáticos. En Venezuela, el protocolo establece como requisito que el paciente debe dar positivo a las pruebas rápidas serológicas para obtener una prueba PCR, aunque los resultados de las pruebas rápidas pueden dar falsos negativos. Estas limitaciones amplían la diferencia entre los casos reales y los que se pueden detectar. Esto, a la vez, hace más difícil estimar el alcance y la magnitud reales de la epidemia.

“Estamos viendo la punta del iceberg. ¿Cómo estimas cuánto hay debajo del iceberg? Sin diagnóstico, no tienes forma de monitorear la epidemia, no puedes rastrear a los posibles contactos”, explica Julio Castro, médico internista infectólogo y asesor de salud de la Asamblea Nacional.

   

La información detallada de pruebas diarias la manejan exclusivamente las autoridades. No es de acceso público y solo se conoce lo que se informa diariamente en los reportes televisivos.

Un sistema de diagnóstico confiable, además, debe basarse en los resultados de pruebas PCR, aunque estas tengan margen de error, por encima del uso de pruebas rápidas serológicas para diagnóstico. Aunque las autoridades venezolanas las presentan como alternativas de diagnóstico válidas, las pruebas rápidas no detectan el virus y la OMS establece que no se deben usar como método de diagnóstico ni para decisiones clínicas.

“Si fundamentamos nuestro diagnóstico en pruebas que no sirven para tomar decisiones clínicas, tienen baja sensibilidad y no sirven para diagnóstico, vamos a tener un subregistro bien importante”, dice Manuel Figuera, médico internista infectólogo, vicepresidente de la Sociedad Venezolana de Infectología y superintendente de Salud Baruta.

“Las pruebas rápidas pueden dar positivo para otros virus. No sería tan malo usarlas porque se supone que con una prueba rápida positiva te hacen una prueba PCR, el problema es si das negativo. Si das negativo en esa prueba no necesariamente estás negativo para este coronavirus”, dice la doctora Grillet.

Las pruebas de PCR también tienen un margen de error. Su sensibilidad es de 60 a 70%. De cada cien pruebas realizadas, entre 30 y 40 podrían dar un falso negativo.

“Hay un 30% de los casos que pudiera ser positivo y no registrarlo. Entre esos casos, las personas que andan asintomáticas y los presintomáticos, a quienes no se les hace la prueba; eso te puede llevar a 80% de personas que no se están diagnosticando y la capacidad es muy limitada”, explica Grillet.

     

Las autoridades no publican datos específicos de pruebas realizadas por día o por estado. Tampoco hay actualizaciones diarias ni reportes por laboratorio. Los reportes oficiales sobre pruebas realizadas son globales, no diferencian la cantidad de pruebas PCR y pruebas serológicas aplicadas. A pesar de sus limitaciones, las cifras oficiales demuestran que la cantidad de pruebas aplicadas ha disminuido.

Según los reportes de las autoridades, entre el 16 de julio y el 15 de agosto se realizaron 197.952 pruebas en total. Esta cantidad es 63,50% menos que las reportadas entre el 15 de mayo y el 14 de junio, período en que se reportaron más pruebas realizadas en el país.

Tener un sistema de diagnóstico amplio, con suficientes pruebas adecuadas para todas las personas, es la clave para medir la epidemia, seguir su evolución y retomar las actividades públicas. Hacer pruebas es lo que permite preparar el sistema de salud, encontrar casos nuevos a tiempo, aislarlos de la población y evitar nuevos brotes.

“La estadística interesa para planificar y gerenciar. Si hubiesen prestado atención a la Academia de Ciencias Naturales, Físicas y Matemáticas, que dijo que para esta época tendríamos más o menos 1.000 casos por día, se hubiesen preparado. Desde la visión gerencial estimas que si el 80% de los pacientes tendrá síntomas leves, 15% severos y 5% graves, entonces si para esta época tendrás 1.000 enfermos vas a necesitar disponibles 50 camas de terapia intensiva por lo menos. Las preparas. Pero si ya tenemos cada día 1.000 casos, entonces se van a necesitar 50 camas por día y la ocupación de esas camas de terapia intensiva se extiende por dos o tres semanas”, explica Figuera.

“Si diagnosticas a tiempo esta enfermedad puedes aislar a esa persona pronto, justo antes de los tres días, cuando se vuelve sintomático. Lo aíslas para que no siga transmitiendo y tienes que hacer una encuesta preguntándole a esa persona con cuántas personas estuvo en contacto durante las últimas dos semanas. Aíslas también a esos contactos. Esa es otra de las estrategias. No solamente el diagnóstico por la población, sino para aislar los casos e ir cortando las cadenas de transmisión. Es la única manera de parar la dispersión del virus”, explica Grillet.

Hacer pocas pruebas PCR pone en duda los datos oficiales frente a la realidad. Sin embargo, las cifras oficiales tienen utilidad. Aunque sean una muestra limitada, las cifras oficiales permiten ver una tendencia de aumento de los casos.

“Hemos tenido 1.000 casos confirmados en un día Antes tardábamos tres días para eso. Esa simple proyección, que no tiene pretensiones de ser estadística ni matemática, está reflejando que la epidemia está subiendo. Si los casos oficiales están subiendo, imagínate cuántos serán los casos reales”, explica Figuera.

El procesamiento de pruebas está centralizado

Venezuela tiene solo dos laboratorios autorizados para procesar pruebas PCR. Desde que se detectaron los primeros casos de covid-19, el gobierno centralizó el proceso de diagnóstico en el laboratorio del Instituto Nacional de Higiene en Caracas y activó un laboratorio móvil de esa institución para procesar pruebas en Táchira, estado fronterizo con Colombia. El 21 de julio se anunció la incorporación del laboratorio del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), ubicado en el estado Miranda.

Las muestras PCR de todo el país deben ser trasladadas a estas dos instalaciones para ser procesadas. Las que toman en el Hospital Universitario de Maracaibo deben trasladarse hasta 700 kilómetros. Si la doctora Anayel esperó dos semanas para recibir su resultado en el motel de Maracaibo donde la aislaron en junio, algunos de los pacientes que ha atendido en el hospital desde julio siguen sin resultados.

Cuando llega un paciente con síntomas al Hospital Universitario de Maracaibo, los médicos y residentes de guardia toman su historia, evalúan sus síntomas y le hacen una prueba rápida serológica. Los protocolos oficiales hacen de las pruebas rápidas un requisito para tomar muestras PCR. Si el paciente da negativo a la prueba rápida pero tiene síntomas, le prescriben tratamiento y lo devuelven a casa sin diagnóstico definitivo. Si da positivo, los funcionarios de Epidemiología regional, que dependen del gobierno, toman una muestra nasofaríngea para la prueba PCR. La llaman “confirmatoria”.

En el hospital Ruiz y Páez del estado Bolívar, fronterizo con Brasil, solo reciben a pacientes referidos desde un Centro de Diagnóstico Integral con una prueba rápida positiva. En una carpa militar ubicada en la entrada se define si el paciente será hospitalizado. Dice la doctora Ana Santos, infectóloga pediatra del estado Bolívar: “Estamos viendo que los reportes oficiales se hacen con base en los resultados de la PCR, pero tenemos una cantidad de pacientes hospitalizados con pruebas rápidas positivas que no han sido contabilizados en los casos oficiales”.

En las clínicas privadas no hay personal del Estado de forma permanente. El procedimiento es recibir al paciente, llenar una ficha y notificar a Epidemiología regional. Esa oficina debe enviar la información al Ministerio de Salud. Los médicos encargados del caso deben esperar que vaya el personal del Ministerio de Salud a tomar las muestras.

Fotos Prakash Mathema | AFP

Aunque tienen situaciones y procesos diferentes, todos coinciden en lo mismo: ningún médico puede hacer seguimiento a las muestras de sus pacientes ni consultar qué ocurre cuando hay demora. En las clínicas donde ejercen en Caracas, los médicos Castro y Figuera reciben los resultados de sus pacientes después de siete días en promedio. Para ese momento, la prueba PCR pierde su utilidad.

“La PCR sirve para dos grandes cosas: para diagnosticar a los pacientes y como herramienta de monitoreo epidemiológico. Algunos expertos epidemiólogos en Estados Unidos dicen que un PCR que se tarde más de 72 horas ya no tiene sentido. Ni epidemiológico ni clínico”, dice Julio Castro.

“El riesgo de trasladar una muestra es que se dañe por el camino. Puede pasar. Eso requiere refrigeración. Esa es otra de las razones por las cuales no puedes darte el lujo de tener un laboratorio en el centro del país. Teniendo un país tan fragmentado como lo tenemos hoy en día por los problemas de la gasolina, con más razón deberías tener laboratorios regionales que te reporten. ¿Qué va a pasar dentro de dos o tres semanas cuando se acabe la gasolina otra vez? ¿Cómo van a mover las muestras?”, dice María Eugenia Grillet.

La gobernación del estado Mérida informó que la Universidad de Los Andes tiene laboratorios capacitados para procesar pruebas PCR. El 15 de julio, la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela informó en un comunicado que tiene laboratorios capacitados para procesar pruebas PCR. En marzo, la Clínica Ávila informó que tiene equipos para procesar estas muestras. En julio el vicepresidente de esa clínica, Héctor Marcano, y el presidente de la Policlínica Metropolitana, Jimmy Levy, dijeron que esperan autorización para que los laboratorios de sus clínicas puedan procesar las pruebas de sus pacientes.

“No hay manera física de que hagas bien tu trabajo si estás desbordado. No hay manera de que el Instituto Nacional de Higiene cumpla los tiempos y tenga resultados a tiempo si están por encima de su capacidad”, dice Manuel Figuera.

Julio Castro dijo que hay una lista de 8 laboratorios capacitados para procesar muestras de PCR disponibles para ayudar a expandir la capacidad de diagnóstico. Castro es representante de la Asamblea Nacional en el acuerdo para atender la epidemia de covid-19 en Venezuela, firmado con el Ministerio de Salud y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

“Nosotros consultamos a esos laboratorios y enviamos la información a la OPS. Eso se compartió con el Ministerio de Salud. Son laboratorios del mundo académico y del mundo privado que son capaces de hacer diferentes técnicas de PCR”, dijo Castro.

La expansión del diagnóstico era una prioridad en el acuerdo firmado con la OPS. La Academia de Ciencias Físicas, Matemáticas y Naturales, la Academia Nacional de Medicina, el Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela, la Alianza Venezolana por la Salud, y la Sociedad Venezolana de Infectología publicaron unos lineamientos que priorizan la descentralización del diagnóstico para atender mejor la epidemia. Quince especialistas consultados por Prodavinci (entre ellos Grillet, Castro, Figuera y Santos) coinciden en esta medida. El gobierno no ha autorizado la descentralización del proceso y los retrasos en la entrega de resultados se mantienen.

“La gran pregunta es: ¿por qué si en Venezuela hay laboratorios públicos y privados con capacidad de hacer la prueba no los autorizan? Cuando se quiere tener el control de la información se manejan las cosas de esta manera”, dice Figuera.

El retraso de los resultados y los protocolos del Ministerio de Salud agravan el subregistro

Entre el comportamiento del virus, que debido al protocolo actual se detecta cuando hay síntomas y los retrasos en diagnóstico, Venezuela sigue su epidemia en diferido. Se percibe en la realidad que hay más casos, por anécdotas familiares o de conocidos, las cifras oficiales aumentan, pero no necesariamente van a la misma velocidad que los casos reales.

“Los datos no son representativos de la epidemia porque está subregistrada y también en diferido. Lo que se reporta todas las noches, precisamente por la capacidad diagnóstica limitada, es algo que ocurrió hace tres semanas. Tienen varios días reportando más de mil casos. ¿Qué tal si te digo que esos mil y pico de casos, aún subregistrados, son de hace tres semanas? De hace tres semanas para acá la epidemia siguió creciendo”, explica Grillet.

   

Para dar el alta a un paciente con covid-19, el protocolo del Ministerio de Salud exigía dos pruebas PCR negativas. Esto implicaba que se debían usar dos kits de diagnóstico PCR más por cada paciente, aunque estuviera recuperado.

“Si ya la primera PCR tardó una semana, en el mejor escenario le toman la segunda y esperan otra semana para tomar una tercera. La persona está hospitalizada, o metida en un hotel cuatro o cinco semanas, ocupando camas y gastando PCR que podríamos usar para diagnosticar”, dice Figuera.

“Eso retrasa, te consume insumos de PCR y retrasa el manejo clínico de los pacientes. La PCR se necesita al principio para demostrar el momento en que está positivo. Pero una vez que el paciente pasó el tiempo y ya sabemos suficientemente bien que después de los 15 días nadie transmite, no tiene sentido seguir haciendo esas muestras. Es una pérdida de tiempo y recursos”, dice Castro.

En mayo, la OMS cambió los criterios. La organización establece que un paciente puede ser dado de alta una vez que haya pasado más de 10 días en aislamiento y al menos otros 4 días sin síntomas. Después de 14 días, un paciente positivo no es contagioso y es innecesario mantenerlo aislado. No es necesaria una prueba PCR negativa.

El 15 de junio, el Ministerio de Salud publicó una actualización: aún requieren una prueba PCR negativa para dar el alta. Hasta el 28 de julio de 2020, las autoridades venezolanas habían reportado que 10.195 pacientes estaban recuperados, 835 de ellos recibieron el alta médica con el protocolo viejo, el cual exigía dos pruebas PCR negativas. Asumiendo que se cumpliera el protocolo vigente del Ministerio de Salud, habría sido necesario invertir al menos una prueba PCR para dar el alta a cada paciente recuperado hasta esa fecha. Esto quiere decir que al menos 11,24% de las 90.686 pruebas PCR realizadas, la décima parte de la capacidad diagnóstica, no se habría utilizado para detectar nuevos casos.

En Venezuela no se ha actualizado el procedimiento, pero en el Hospital Universitario de Maracaibo se han visto obligados a modificarlo en la práctica. “Ahora sí están tomando la fecha en que fue hospitalizado el paciente y el tiempo que lleva asintomático para dar el alta sin PCR. El hospital estaba colapsado porque a todos los casos los querían hospitalizar. Están cerrando algunos pisos porque dicen que van a remodelar y ya no se pueden dar el lujo de tener mucho tiempo a los pacientes hospitalizados”, dice Anayel. La decisión de dar el alta igual depende de Epidemiología regional. Los médicos y residentes tratantes solo lo pueden recomendar.

Hay pacientes que mueren sin resultados y no son incluidos en la estadística

Los retrasos de las PCR tienen otra consecuencia grave para la medición de la epidemia: el subregistro de muertes. Así como hay subregistro de casos, hay subregistro de muertes porque hay pacientes que mueren esperando el resultado de la PCR y no se consideran aún casos confirmados.

Como el protocolo del Ministerio de Salud establece que sólo los casos con PCR positivos son considerados covid-19, las personas que mueren haber recibido el resultado no son contabilizados en las cifras oficiales. Hasta el 25 de agosto, las autoridades habían reportado 366 muertos por covid-19 en el país.

“Podemos hacer lo mismo que hace Bélgica. En ese país, todo el que está muriendo de problemas respiratorios se considera covid, aunque no tengan pruebas positivas. Esos son elementos estadísticos que se utilizan para tener una aproximación más real de las consecuencias de la epidemia”, dice Figuera.

La OMS considera que deben considerarse como muertes por covid-19 todos los fallecimientos ocurridos por alguna enfermedad con síntomas similares a los de covid-19. En sus orientaciones técnicas publicadas el 23 de abril, la OMS señala que covid-19 debe estar en todas las actas de defunción de esas muertes, incluso si los pacientes no han recibido una prueba PCR que confirme la infección. Esta definición de las muertes ha sido asumida por otros países como Reino Unido, Estados Unidos, Alemania, Colombia, Brasil, Argentina, Chile y en regiones de España como

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