lunes, 8 de marzo de 2021 | 6:22 PM

Coronavirus en Venezuela: el análisis de los datos de la flexibilización

La OMS estableció los criterios de salud pública que los países deben considerar para relajar las medidas de restricción de movimientos, flujos de pasajeros internacionales y las cuarentenas de la forma más segura posible. Prodavinci utilizó los datos oficiales para evaluar si Venezuela cumplía con los criterios recomendados por la OMS para la flexibilización que arrancó el 1 de junio.

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Coronavirus en Venezuela: el análisis de los datos de la flexibilización

La OMS estableció los criterios de salud pública que los países deben considerar para relajar las medidas de restricción de movimientos, flujos de pasajeros internacionales y las cuarentenas de la forma más segura posible. Prodavinci utilizó los datos oficiales para evaluar si Venezuela cumplía con los criterios recomendados por la OMS para la flexibilización que arrancó el 1 de junio.

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  Este es un trabajo de Luisa Salomón y Salvador Benasayag en el marco del proyecto de Prodavinci y el Pulitzer Center: COVID-19 llega a un país en crisis: Despachos desde Venezuela
 

enezuela anunció su primer caso confirmado de covid-19 el viernes 13 de marzo. Las autoridades suspendieron las clases y casi de inmediato decretaron cuarentena, una medida difícil de mantener por mucho tiempo por sus consecuencias económicas. Después de dos meses y medio de cuarentena, se aprobó una flexibilización con el reinicio de actividades en ocho sectores de la economía desde el primero de junio. Lo llamaron “el método venezolano”: un esquema que alternaba cinco días de trabajo seguidos de diez días de cuarentena. A finales de la primera semana lo cambiaron a siete días de trabajo, seguidos de siete días de cuarentena.

No hay un manual que asegure una reapertura sin contagios, pero la OMS ha planteado una estrategia general con 24 pautas e indicadores de salud pública que los países deben considerar para flexibilizar los controles de forma segura. Los indicadores de la OMS se agrupan en tres criterios de evaluación:   

   

1. Situación epidemiológica: ¿la epidemia está controlada?

2. Sistema de salud: ¿el sistema de salud tiene capacidad de atender un nuevo brote de la enfermedad después del levantamiento de la cuarentena?

3. Vigilancia de salud pública: ¿hay un sistema de vigilancia con capacidad para detectar rápidamente un rebrote e identificar la cadena de contactos de los pacientes?

 

 

 

 

Prodavinci detectó que las autoridades venezolanas solo reportan información para evaluar 5 de los 24 criterios establecidos por la OMS. A partir de las cifras oficiales vinculadas al número de nuevos casos confirmados y muertes por covid-19, capacidad de diagnóstico por pruebas PCR y cantidad de pruebas positivas realizadas, Prodavinci calculó el desempeño de Venezuela en estos cinco indicadores y encontró que no cumplía con los parámetros requeridos por la OMS para una reapertura.

El día del inicio de la flexibilización, los casos confirmados habían aumentado 537,7% respecto a tres semanas antes y las muertes acumuladas por covid-19 habían aumentado 40% en el mismo período. Tomando los datos oficiales y de la Oficina de Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA), encontramos que no se estaban haciendo suficientes pruebas PCR: el déficit de las mismas era de 94,26% en comparación con lo establecido por la OMS. Además, con un solo laboratorio oficial en Caracas y uno móvil en Táchira para procesar pruebas PCR, el país no tenía un sistema de vigilancia epidemiológica capacitado para identificar nuevos casos.

Tres semanas después del inicio de la flexibilización, las autoridades anunciaron nuevas restricciones en medio de la cuarentena y los casos siguen en aumento, en lo que las autoridades han denominado un “rebrote”.

El líder de emergencias de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el médico Mike Ryan, advirtió a principios de mayo que los países que reabran demasiado pronto corren el riesgo de tener una segunda ola de casos muy pronto. “No podemos asumir que solo porque la enfermedad está disminuyendo ahora, va a mantener la disminución y por esto tenemos algunos meses para prepararnos para la segunda ola. Podríamos tener un segundo pico de casos en esta”.

Para conocer cuáles son las condiciones de una reapertura segura y cómo se compara la situación venezolana con los indicadores de la OMS, Prodavinci consultó a tres especialistas: el doctor Julio Castro, médico internista, infectólogo y asesor de la Asamblea Nacional en temas de salud; Carlos Torres-Viera, médico infectólogo y epidemiólogo con máster en Salud Pública de la Universidad de Harvard; y Manuel Figuera, médico internista infectólogo, vicepresidente de la Sociedad Venezolana de Infectología y superintendente en Salud Baruta.

En este trabajo, Prodavinci describe la evolución de la epidemia de covid-19 en Venezuela y las medidas de respuesta tomadas por las autoridades de las condiciones en las que ocurrió la flexibilización, organizada de acuerdo a los tres criterios generales de la OMS: la situación epidemiológica del país, las condiciones del sistema de salud y el sistema de vigilancia y rastreo de casos nuevos.

La epidemia de covid-19 en Venezuela

Desde el inicio de la epidemia en Venezuela las autoridades centralizaron la administración de la crisis de salud pública. Designaron una lista de 46 hospitales públicos centinelas para la vigilancia epidemiológica y atención de nuevos casos. También incorporaron la red de centros de diagnóstico integral (CDI) de la Misión Barrio Adentro. Así mismo, implementaron una encuesta a través del “Sistema Patria” en internet para que las personas con síntomas llenaran un registro voluntario, y se implementó una política de visitas “casa por casa” por integrantes de la Misión Barrio Adentro y funcionarios de distintos organismos policiales y militares para buscar personas con síntomas.

El 15 de marzo, tres días después de que se anunciaran los primeros casos de covid-19 en Venezuela, la cantidad de casos confirmados había aumentado a 17 y se anunció por primera vez la medida de cuarentena en Caracas y otros seis estados. Las actividades escolares y laborales fueron suspendidas, con excepción de los servicios de salud, alimentación, transporte y actividades policiales y militares. También fueron suspendidos los vuelos. La cuarentena fue extendida a todo el país el lunes 16 de marzo, cuando la cantidad de casos confirmados aumentó a 33. Del mismo modo, se suspendió la movilidad entre estados.

La medida fue parte de un decreto de Estado de Alarma que ha sido prorrogado tres veces y se mantiene vigente, según han anunciado, hasta mediados de julio.

Durante los primeros sesenta días de la cuarentena, los casos de covid-19 aumentaron de forma lenta, pero progresiva. Los reportes oficiales, que se hacen diariamente en alocuciones televisivas sin presencia de la prensa, muestran que el crecimiento de la curva venezolana estuvo relacionado al principio a ciertos clusters o cúmulos de casos: primero en el estado Miranda, vinculado a la llegada de viajeros desde Europa; después en el estado Nueva Esparta, relacionado a actividades en una escuela de béisbol. Desde mediados de mayo, el aumento ha sido relacionado en el discurso oficial con el retorno de emigrantes venezolanos por las fronteras terrestres. Todos los estados tienen casos confirmados.

El cluster más importante, señalado por las autoridades recientemente, es el Mercado de las Pulgas de Maracaibo, la segunda ciudad más importante el país y capital del estado Zulia. Los reportes de junio reconocen una mayor cantidad de casos de transmisión comunitaria en el país.

Después de 76 días de cuarentena nacional, cuando la curva de casos nuevos de covid-19 apenas despegaba, las autoridades venezolanas iniciaron el proceso de flexibilización el primero de junio. El esquema planteaba autorizar el trabajo de 8 sectores económicos de forma alterna: cinco días de trabajo y diez de cuarentena o paralización, y dos días después lo cambiaron a siete días de trabajo seguidos de siete de cuarentena.

El primer día de la flexibilización había 1663 casos confirmados en Venezuela. El 15 de junio ampliaron la flexibilización a catorce sectores más. Sin embargo, cuatro días después se ordenaron nuevas restricciones. Desde el 22 de junio suspendieron el servicio de transporte público y prohibieron la movilidad en más de 50 municipios de Distrito Capital, Miranda, La Guaira, Aragua, Zulia, Lara, Trujillo, Táchira, Apure y Bolívar. El día que retomaron los controles había 4.048 casos confirmados.

Hasta el 30 de junio Venezuela registra 5.832 casos confirmados en 110 días, contados desde el anuncio de los dos primeros casos confirmados. El país duplicó su número de casos confirmados en los últimos 17 días.

Prodavinci calculó un promedio móvil de siete días de los nuevos casos confirmados de covid-19. Este indicador se estima promediando el número reportado cada día con los datos de los seis días previos. El promedio móvil se utiliza para evaluar mejor posibles tendencias en los datos y mitiga las distorsiones causadas por números diarios atípicamente altos y bajos en comparación con los datos anteriores de la serie. Esto evita problemas de interpretación. Si el número de casos disminuye de un día para otro no indica que haya una tendencia a la disminución de casos, o si un número de nuevos casos diarios aumenta no se debe asumir como una proyección de crecimiento sostenido.

Entre el inicio de la cuarentena nacional y el día previo a la flexibilización, el promedio móvil de nuevos casos confirmados diarios se incrementó 671,81%. Hasta el 16 de mayo, este indicador se mantuvo por debajo de 15,29 nuevos casos confirmados por día. El 30 de junio se ubicó en 235,14, el más alto desde que se reportaron casos confirmados en el país.

Venezuela entró en confinamiento apenas tres días después de la confirmación de los primeros casos de la enfermedad. Fue una implementación rápida en comparación con otros países.

El Oxford COVID-19 Government Response Tracker (OxCGRT) de la Escuela de Gobierno Blavatnik de la Universidad de Oxford monitorea las políticas implementadas por las autoridades de cada país ante la aparición de casos confirmados de la covid-19. Esta investigación registra las políticas de contención y las medidas económicas y sanitarias a través de 17 indicadores.

El Stringency Index es un índice del OxCGRT que calcula la rigurosidad de las políticas de cierre de escuelas, prohibición de reuniones y eventos, cierre de sitios de trabajo, recomendaciones de permanecer en casa, cierre del transporte público, restricciones de movilidad, cierre de viajes internacionales y campañas de información de salud pública sobre la enfermedad. Se calcula a través un promedio de nueve indicadores que registran esas políticas. La escala de la puntuación del Stringency Index va de 0 a 100, de menor a mayor rigurosidad de las medidas.

Venezuela fue uno de los países que tomó medidas más pronto. Este índice revela que Venezuela y Uruguay registraron el más alto grado de rigurosidad en este tipo de políticas de respuesta a la covid-19 durante su primer día con casos confirmados, en comparación a otros 22 países, incluidos todos los de Sudamérica, además de Panamá, México y una selección de los países que han reportado más casos en el mundo, como Estados Unidos, Italia y España.

Si se evalúa cuáles países mantuvieron mayor grado de rigurosidad en promedio durante los primeros 100 días desde su primer caso confirmado, Venezuela ocupa el sexto lugar entre los 24 países seleccionados. Entre los 164 países que evalúa el OxCGRT en todo el mundo, Venezuela ocupa el puesto 25.

No hay reportes oficiales con información específica sobre el cumplimiento de la cuarentena y su evolución en los primeros tres meses de implementación.

Datos de Google muestran que la movilidad de la población disminuyó en las primeras semanas de cuarentena, pero ha aumentado de forma gradual. El COVID-19 Community Mobility Report de Google analiza la localización de sus usuarios para conocer cuánto se han trasladado, a qué sitios y por cuánto tiempo, durante la pandemia. Google genera un índice que mide la movilidad diaria de los usuarios en comparación a la que registraron entre el 3 de enero y el 6 de febrero de 2020, cuando no había cuarentena.

Google presenta esta información disgregada por sitios de trabajo, zonas residenciales, mercados y farmacias, parques, comercios y lugares de recreación, y estaciones de transporte público. Esta medición se hace con información extraída de los usuarios que disponen de un dispositivo móvil con capacidad de localización por satélite y conexión de internet para compartir la información con Google. Algunos usuarios restringen el acceso que tiene Google a estos datos.

El día que Venezuela confirmó sus dos primeros casos, el 13 de marzo de 2020, los datos indican que la movilidad a automercados y farmacias aumentó 13 puntos porcentuales en comparación al día anterior, cuando no se habían reportado casos de la enfermedad.

El 15 de marzo, las autoridades venezolanas ordenaron la suspensión de actividades laborales exceptuando algunos sectores esenciales, y solicitaron a las personas que se mantuvieran en sus casas y que salieran solo para realizar compras de alimentos y medicinas. Ese día, la movilidad hacia sitios de trabajo fue igual que la registrada entre el 3 de enero y el 6 de febrero.

El último día hábil, el 13 de marzo, la movilidad reportada fue de 13%. Estas medidas fueron aplicadas en Caracas, Miranda, Vargas, Zulia, Cojedes, Táchira y Apure a partir del 16 de marzo. Al día siguiente, cuando estas políticas se implementaron en el resto de los estados, Google registró una caída de 50% en la movilidad hacia los sitios de trabajo y llegó hasta 18% en las zonas residenciales. La cuarentena coincidió con varias semanas de escasez severa de gasolina en todo el país, especialmente entre abril y mayo, que impidió la movilidad de buena parte de la población.

El 10 de abril se produjo el mínimo de movilidad hacia sitios de trabajo: 69% menos que los niveles previos a la cuarentena. En las siete semanas posteriores, el COVID-19 Community Mobility Report revela una tendencia de incremento en la movilidad de los usuarios en Venezuela. El día antes de la flexibilización de la cuarentena, el 31 de mayo de 2020, la movilidad registrada en sitios de trabajo subió hasta -6%, 63 puntos porcentuales más que el 10 de abril. Luego de la primera semana de flexibilización, este indicador se ubicó en 1%, por encima de los niveles previos a la cuarentena.

Situación epidemiológica: ¿epidemia controlada?

El primer criterio considerado por la OMS para levantar la cuarentena es que el país tenga una reducción sostenida de casos. El indicador clave para medir este criterio es el número efectivo de reproducción (Rt): la cantidad promedio de nuevos casos provocados por cada paciente de covid-19. De acuerdo con la OMS, el Rt debe estar por debajo de 1 por al menos dos semanas. Es decir, cada caso debe infectar a menos de una persona. Esta tendencia debe mantenerse por 14 días.

Cuando no hay datos suficientes para estimar el Rt, la OMS establece criterios epidemiológicos para evaluar si la epidemia está controlada. El primero de ellos es la disminución sostenida de los casos: la cantidad de casos confirmados debe haber bajado 50% en las primeras tres semanas desde el pico de casos más alto. Después de esas tres semanas debe haber una disminución sostenida de casos confirmados y también de los casos probables, es decir, de todos los casos con síntomas similares a los de la enfermedad.

Cuando se implementó la flexibilización de la cuarentena, la epidemia de covid-19 en Venezuela estaba lejos de estar controlada. Los casos confirmados y las muertes por la enfermedad estaban en aumento.

Durante los dos meses desde que se confirmaron los primeros casos en el país, hasta mediados de mayo, la cantidad de casos nuevos diarios se mantuvo por debajo de cien. Esa barrera fue superada el 19 de mayo de 2020, cuando se reportaron 131 casos nuevos. La flexibilización inició el 1 de junio. Todavía no habían pasado las tres semanas requeridas por la OMS y tampoco hubo una disminución progresiva de los casos.

Para el 31 de mayo, el día anterior a la reapertura, solo habían transcurrido siete días desde el último pico de nuevos casos. El promedio móvil de nuevos casos también estaba en aumento. Tres semanas antes, se registraban en promedio 8,71 nuevos casos por día. El 31 de mayo ese indicador fue de 55,57 nuevos casos. Un incremento de 537,70%.

Aunque la flexibilización coincidió con la de otros países, Venezuela comenzó a relajar sus controles en un momento distinto de su epidemia. Mientras países como Italia y España empezaron el proceso después de pasar el pico de su epidemia, Venezuela disminuyó los controles cuando empezaba a aumentar la cantidad de casos. Otros países también iniciaron su flexibilización estando en la fase expansiva de la epidemia.

Un análisis del número de casos sobre una muestra de doce países evidenció que no todos los gobiernos ordenaron una reapertura cuando sus nuevos casos confirmados estaban disminuyendo. España, Alemania, Italia y Francia permitieron ciertas actividades luego de una caída superior al 50%, como establece la OMS. En China, las medidas de apertura en la provincia donde se registró mayor número de casos ocurrió tras una caída de 81,53%. Irán lo hizo mientras el promedio de nuevos casos crecía 90,24%. Países como Rusia, Argentina, Paraguay y Ecuador empezaron a flexibilizar con más de 160% de incremento respecto a las tres semanas previas.

La OMS recomienda levantar los controles una vez que la transmisión comunitaria ha descendido. En los reportes mundiales diarios, la organización plantea una clasificación del tipo de transmisión que tiene un país:

La OMS asigna esta clasificación a cada país basada en los reportes de las autoridades nacionales. Todos los días, los reportes de la OMS incluyen la clasificación de la transmisión de cada país. La OMS reporta que Venezuela tiene transmisión comunitaria desde el 23 de mayo.

Desde la aparición de los primeros casos confirmados en el país, Venezuela entró en la primera fase de transmisión con casos esporádicos, según los criterios de la OMS. El 8 de abril, Venezuela registró 167 casos confirmados en 27 días. Al día siguiente la transmisión del virus pasó a ser por clusters o focos. El 22 de mayo Venezuela reportaba 1.010 casos confirmados en 71 días y la OMS ubicó a Venezuela en la categoría de países con transmisión comunitaria.

Aunque los reportes oficiales de Venezuela todavía incluyen casos importados después de tres meses de cuarentena, también muestran el aumento de casos de transmisión comunitaria. Si solo evaluamos el número de nuevos casos comunitarios que se reporta diariamente, el pico más reciente de este indicador ocurrió apenas dos días antes de la reapertura. En las dos semanas previas, el promedio de nuevos casos comunitarios por día pasó de 4,43 a 18. El incremento fue de 306,32%.

¿Cuál es la capacidad de diagnóstico por pruebas PCR?

El diagnóstico de los pacientes ocurre luego del contagio, por lo tanto el número de casos confirmados sólo puede representar una parte de todas las personas contagiadas en un momento determinado. Es por esto que la capacidad de diagnóstico influye en la cantidad de casos confirmados que se reporta.

Los epidemiólogos advierten que en todos los países la cantidad real de casos de covid-19 es superior a la cantidad de casos confirmados, por eso es importante una estrategia de diagnóstico que permita hacer la mayor cantidad de pruebas posibles para medir el alcance de la epidemia. Para tener una estimación representativa de la epidemia, la OMS considera que las pruebas PCR con resultado positivo deben ser menos del 5% de las pruebas realizadas en las dos semanas previas a la reapertura. Un porcentaje alto en el número de pruebas sugiere que no se han hecho suficientes pruebas, que han aumentado los casos en la zona o ambos factores a la vez.

“De cada 100 pruebas realmente deberían salir positivas menos de 10, o incluso menos de 3. Si salen muchas más pruebas positivas, 20, 30, 50, significa que estamos diagnosticando los evidentemente enfermos y que son fáciles de diagnosticar. Se nos está escapando toda esa gente a la que deberíamos hacer trazado y diagnóstico”, explica Manuel Figuera, médico internista infectólogo, vicepresidente de la Sociedad Venezolana de Infectología y superintendente en Salud Baruta.

El protocolo de diagnóstico de la enfermedad covid-19 en Venezuela establece el uso de dos tipos de tests: las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa o PCR (Polimerase Chain Reaction en inglés) y las pruebas serológicas, también llamadas “pruebas rápidas”.

La OMS ha declarado que las llamadas “pruebas rápidas” de detección de anticuerpos o las que detectan antígenos no deben ser utilizadas para el diagnóstico de la enfermedad. Dependiendo del momento en que sean aplicadas, pueden arrojar falsos negativos. Si un organismo tiene el virus, pero la prueba se hace antes de que haya creado anticuerpos, el resultado será negativo. La OMS sólo aprueba su uso para investigaciones.

“Un buen porcentaje de los contagios que se producen por covid-19 son por personas positivas asintomáticas o presintomáticas, justo antes de que tengan la manifestación de los síntomas. La única prueba que detecta a esas personas son las pruebas moleculares por hisopado tipo PCR-RT. Las otras pruebas detectan los anticuerpos, los cuales aparecen cuando la persona ya tiene tiempo enferma. Con covid-19 toma una o dos semanas para empezar a generar los anticuerpos. Es por eso que la estrategia de despistaje diagnóstico por pruebas rápidas de detección de anticuerpos es inadecuada, porque estamos llegando tarde al diagnóstico y, sobre todo, demasiado tarde al oportuno aislamiento”, explica Figuera.

“Una de las cosas más alarmantes que ha pasado en Estados Unidos es que muchos estados, para justificar su apertura y justificar que están en mejores condiciones, empezaron a mezclar resultados de pruebas. Normalmente se reportaban PCR como pruebas y empezaron a reportar también pruebas de serología. La gran cantidad de esas pruebas de serología son negativas y entonces parece que los casos son muy bajos. Eso es increíble que pase en Estados Unidos y es lo que se está viviendo en Venezuela”, dice Carlos Torres-Viera, médico infectólogo y epidemiólogo con máster en Salud Pública de la Universidad de Harvard.

Los reportes venezolanos suelen informar la cantidad global de pruebas que se realizan en el país, sin especificar cuántas son serológicas y cuántas son PCR. Sin embargo, la Oficina de Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) publicó en su reporte del 21 de mayo que en Venezuela se habían realizado 16.577 pruebas PCR, equivalente a 574 pruebas por cada millón de habitantes. Este organismo también informó sobre este indicador en dos reportes previos.

La OMS señala que “el porcentaje de muestras positivas sólo se puede interpretar si hay una vigilancia exhaustiva y pruebas de casos sospechosos en el orden de 1 por cada 1.000 habitantes por semana”. Es decir, cada semana se deben hacer al menos 1.000 pruebas PCR por cada millón de habitantes.

Venezuela realizó 574,19 pruebas por millón de habitantes hasta el 21 de mayo. Desde el primer caso confirmado hasta esa fecha, Venezuela debió realizar al menos 10.000 pruebas por millón de habitantes, según los estándares de la OMS.

Venezuela ocupa el puesto 49 entre 50 países por número de pruebas PCR realizadas en proporción a su población luego de 58 días. Venezuela solo superó a Indonesia que realizó 447,30 pruebas por millón de habitantes.

Islandia es uno de los países que más pruebas hizo en este indicador. A Venezuela le tomaría más de 42 años alcanzar la tasa de diagnóstico de Islandia, al ritmo registrado hasta el 21 de mayo. Para alcanzar a Cuba, necesitaría más dos años. Países de la región como Ecuador, México, Colombia, Bolivia y Panamá también superan a Venezuela en este indicador.

Entre el 19 de abril y el 21 de mayo, Venezuela aplicó en promedio 331,50 pruebas PCR al día, 81,95 a la semana por millón de habitantes. En un solo día, Islandia hacía en promedio dos veces el número de pruebas PCR requeridas por la OMS para toda una semana. Venezuela tendría que realizar 28.870,20 pruebas PCR a la semana para alcanzar este parámetro en lugar de las 2.320,50 que hizo en promedio entre el 19 de abril y el 21 de mayo.

Si se toma el estimado de la OCHA sobre el incremento de la capacidad de diagnóstico en el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel en Caracas y su laboratorio móvil en Táchira, Venezuela estaría realizando entre 900 y 1.000 pruebas al día, un máximo de 7.000 pruebas por semana. Eso significa que el país aún tendría que multiplicar por cuatro esa capacidad semanal de 242,46 pruebas por millón de habitantes y ocuparía el puesto 45 entre los 50 países analizados.

Si se compara el promedio de pruebas PCR por semana en Venezuela durante ese intervalo de tiempo con el registrado entre el 31 de marzo y el 19 de abril, se evidencia un incremento de la capacidad diagnóstica en 50,32%. Solo cinco países registraron variaciones inferiores a la de Venezuela tras similar cantidad de días desde los primeros 100 casos confirmados. Incluso, países como Taiwán decrecieron en su capacidad diagnóstica.

Otros once países, entre ellos Islandia, también registraron un incremento inferior al de Venezuela. Sin embargo, para el momento cumplían con el parámetro de 1.000 pruebas a la semana por cada millón de habitantes.

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